Hôpital et Ehpad : comment sortir de l’impasse ?

Le défaut de coordination entre l’hôpital et les établissements est loin d’être une fatalité et de nombreuses pistes sont aujourd’hui envisagées pour changer la donne. Certains font même le pari que c’est en se transformant que les deux entités scelleront un vrai partenariat…

Bon. C’est un fait : les relations entre l’hôpital et les Ehpad pourraient être largement améliorées, mais comment faire ? Avant de se pencher sur les solutions à envisager, il convient de comprendre la source de tous ces couacs de coordination. Premier constat, largement partagé par les acteurs du secteur, le personnel hospitalier ne connaît pas le monde des Ehapd. « La plupart des personnels hospitaliers pensent que l’Ehpad est une structure médicalisée qui fournit sensiblement les mêmes prestations que l’hôpital. Cette méconnaissance est la conséquence directe de notre système d’enseignement de la médecine qui conduit bien des médecins à ne connaître que l’univers hospitalier durant tout leur cursus et parfois leur carrière », explique Didier Armaingaud, directeur médical et éthique et qualité au sein du groupe Korian. Autre réalité : l’hôpital, largement influencé par le dogme de l’ambulatoire, ne vit pas sur le même rythme que les Ehpad. Il est avant tout guidé par une logique de gestion des lits disponibles. « Le monde hospitalier et celui des établissements sont deux univers qui vivent leur vie indépendamment l’un de l’autre, en dépit du fait qu’ils communiquent parfois, alors qu’ils devraient être des partenaires ».

La formation en question

Ce double constat amène forcément plusieurs réflexions, notamment sur le plan de la formation. Il serait par exemple utile que les cursus de formation de la médecine générale impliquent la réalisation d’un stage en établissement. « Cette initiative donneraient l’occasion aux futurs médecins de mieux connaître la situation des publics accueillis en Ehpad, mais également la réalité des équipes, les capacités existantes sur le plan médical, les process et les réglementations en vigueur. Ce stage leur permettrait de mieux connaître la profession de médecin coordonnateur et pourquoi pas d’envisager de le devenir un jour », affirme Claude Jeandel, président du Conseil national professionnel (CNP) de gériatrie. Didier Armaingaud va même plus loin en se montrant favorable à ce que la gériatrie intègre le tronc commun de la médecine interne au même titre que la médecine générale ou que la pédiatrie. « Il y aurait une médecine des enfants, une médecine des adultes, une médecine des personnes âgées et des spécialités périphériques. Tout ceci implique bien évidemment une refonte des diplômes qui je crois est en cours et bien évidemment un redéploiement des services hospitaliers. »

Mais le personnel hospitalier n’est pas uniquement visé. Le professeur Jeandel précise que du côté des médecins coordonnateurs des efforts méritent également d’être menés pour renforcer leurs compétences en matière gériatrique et être regardés comme des interlocuteurs crédibles vis-à-vis des gériatres présents à l’hôpital. Il ne s’agit sans doute pas de faire des médecins coordonnateurs de véritables gériatres, ce qui serait matériellement impossible, mais bien de proposer une formation uniformisée qui répondrait à leur besoin.

Une autre piste pour favoriser une culture commune est de multiplier les rencontres. Certains sont ainsi favorables à la mise en place d’équipes mélangées composées à la fois de professionnels d’Ehpad et de professionnels présents à l’hôpital. François Deparis, directeur médical du groupe Arpavie milite quant à lui pour plus de proactivité du côté des établissements : « Chaque fois qu’un médecin coordonnateur s’est déplacé à l’hôpital, notamment aux urgences, pour expliquer ses missions et les contraintes de son établissement, cela a porté ses fruits. Une grande part de ce travail de liaison repose sur le médecin traitant mais celui-ci n’est pas toujours informé de la situation des résidents à l’hôpital et n’est pas disponible pour assumer cette fonction. »

GHT ou pas GHT ?

Dans cette même optique, la mise en place d’outil commun et de collaborations concrètes commencent à faire ses preuves. Les expériences menées par exemple en matière de télémédecine, montrent bien tous les bénéfices d’une telle démarche : le changement de regard, la prise en compte des contraintes des uns et des autres, la montée en compétences des personnels.

De la même manière, « la création d’outils communs permettant par exemple d’adapter les prescriptions médicamenteuses en fonction des personnes qui prendront en charge les patients, en tenant compte des contraintes de l’hôpital, des Ehpad ou de la médecine de ville, me paraissent aller dans le bon sens », soutient Didier Amaingaud. La mise en place des Groupements hospitaliers fait également partie des solutions, même si cette option est accueillie avec plus de prudence par les acteurs du secteur. Pour François Deparis, ces outils ne pourront pas fonctionner s’ils sont décidés d’en haut. Ils impliquent une large mobilisation des équipes. « Si cette envie, cette rencontre, cet engagement de faire ensemble, n’est pas là, alors tous ces outils ne pourront jamais s’avérer efficaces. »

Transformations réciproques

Mais en dépit de toutes ces propositions aussi intéressantes soient-elles, la vraie révolution se situe peut-être ailleurs, au cœur des mutations de l’hôpital et des Ehpad. « A l’heure actuelle, l’hôpital n’est pas configuré pour accueillir des personnes âgées, notamment les résidents en Ehpad, qui sont généralement des patients lourds avec de nombreuses pathologies. Dans ce contexte, le nombre des équipes mobiles gériatrique mériteraient d’être renforcées, de manière à éviter les hospitalisations inutiles et consolider les coopérations », affirme François Deparis. Une vision que partage Didier Armaingaud. Selon lui, nous réfléchissons encore trop en termes de structures et de statut. L’avenir, ce n’est plus que la personne aille vers la réponse à son besoin, mais bien que la solution aille à cette personne pour y répondre, que ce soit l’hôpital ou les Ehpad. Cette tendance est en effet à l’œuvre avec l’hospitalisation à domicile, ou au travers des équipes mobiles de soins palliatifs, mais il faut aller plus loin. La multiplication d’équipes mobiles pourraient ainsi favoriser la jonction entre le secteur sanitaire et le médico-social. « Il y aura toujours besoin de structures “en dur” pour accompagner et soigner les pathologies les plus lourdes comme le traitement des pathologies cognitives ou la chirurgie, mais pour le reste, la prise en charge peut tout à fait se faire hors les murs, là où la personne se trouve. » Et si le secret d’une véritable collaboration des Ehpad et de l’hôpital résidait dans les transformations respectives des Ehpad et de l’hôpital ? L’avenir nous dira si ce scénario relève de la fiction de la réalité…

Faut-il instaurer un accueil gériatrique spécifique aux urgences ?
	Didier Armaingaud, directeur médical, éthique et qualité du groupe Korian « Garantir une prise en charge efficace » « Je suis favorable à une amélioration de l’accueil de patients âgés aux urgences car celui-ci n’est pas de bonne qualité à l’heure actuelle. Soit l’hôpital se dote de personnel compétent pour accueillir tout type de publics dans les meilleures conditions, soit elle créé des services d’urgence différenciés (adultes, enfants, personnes âgées) pour garantir une prise en charge efficace. »
	François Deparis, directeur médical du groupe Arpavie « Une situation déplorable » « Un service d’accueil différencié pourquoi pas ? L’accueil des résidents en Ehpad aux urgences est proprement déplorable avec des temps d’attente qui peuvent avoisiner les trois heures. Il ne faut jamais perdre de vue qu’aux urgences de l’hôpital, les personnes âgées sont loin d’être prioritaires et que leur décès est souvent banalisé. »
	Gaël Durel, co-président de MCOOR « Des risques évidents de marginalisation des personnes âgées.» « La création d’un accueil gériatrique spécifique au travers d’un plateau technique dédié risquerait de marginaliser encore plus les personnes âgées au sein des urgences. D’autant plus que l’hôpital a tendance à considérer les personnes âgées comme moins prioritaires que d’autres publics, précisément à cause de leur âge. »