Actualités
18 juillet 2017

Vieillissement & Personnes âgées :
petites réflexions à l’orée d’un nouveau quinquennat

En 2007, Nicolas Sarkozy remportait l’élection présidentielle avec, dans sa besace, la promesse de créer une 5ème branche de la protection sociale dédiée à la perte d’autonomie. En 2012, François Hollande contournait l’obstacle en s’engageant, lui, dans la voie d’une loi d’adaptation de la société au vieillissement. Le premier ne tint pas promesse. Le second oui. En 2017, Emmanuel Macron ne pourra trahir aucune promesse … puisque, dans le domaine des personnes âgées, il n’en a fait aucune.

Le seul engagement qui figure dans son programme « officiel » consiste en la revalorisation de 100 €/mois du minimum vieillesse qui concernera 550 000 individus sur 16 millions de retraités. Mais cette mesure, positive, a aussitôt été brouillée par l’affaire de la « CSG des retraités ». L’annonce en effet d’une hausse de la CSG de + 1,7% dès 2018 a mis en évidence que les retraités dont les revenus mensuels se situaient au-delà de 1 200 € bruts seraient les grands perdants de ce début de quinquennat.

Sinon, sur le reste des questions liées au vieillissement, il avait fallu durant la campagne se référer au site internet d’ « En Marche » où figuraient les conclusions non engageantes d’un groupe de travail, conclusions qui s’apparentaient à un exercice proche de l’enfonçage de portes ouvertes.

On y trouvait ainsi quelques engagements du genre : « nous développerons et soutiendrons les soins à domicile », « nous soutiendrons et développerons les solutions d’hospitalisation à domicile et de maintien à domicile pour éviter les hospitalisations inutiles et favoriser le confort des patients les plus fragiles », « nous favoriserons la création d’hébergements temporaires pour “ aider les aidants ” et nous encouragerons le “ baluchonnage ”», « nous encouragerons les solutions de télémédecine dans les Ehpad ». Bref, rien de baroque dans ces propositions. Mais à l’inverse, rien de scandaleux non plus. Juste l’impression de relire ce que sont les priorités des politiques publiques, de droite comme de gauche, dans ce domaine depuis 15 ans.

“L’absence de projet présidentiel dans le domaine des personnes âgées laisse place à deux voies : la continuité et l’imagination.”

Disons-le plus directement : ce quinquennat, dans le domaine des politiques du vieillissement, démarre donc avec une feuille blanche. Ce qui ne constitue pas forcément un inconvénient. Puisque la feuille de route est vierge de toute promesse inconsidérée ou de tout engagement précis, l’ordre du jour est donc à la continuité … et à l’imagination.

On peut dès lors trouver assez logique l’absence de secrétariat d’Etat dédié. Dans le précédent quinquennat, Michèle Delaunay, Laurence Rossignol et Pascale Boistard avaient eu rang de ministre déléguée ou de secrétaire d’Etat pour, durant 5 ans, écrire, faire voter et appliquer la loi ASV. Mais cette fois, pourquoi créer un secrétariat d’Etat spécifique sur un sujet qui n’a pas été mis en exergue par le candidat lui-même ? C’est d’ailleurs pour la même raison, inversée, que Sophie Cluzel a hérité d’un Secrétariat d’Etat aux personnes handicapées ; dans le programme d’Emmanuel Macron, la partie « handicap » était autrement plus riche et dense que la partie consacrée au grand âge.

Ni projet, ni secrétaire d’État, ni conseillers

Il n’y donc eu ici ni oubli, ni gaffe : l’absence d’un secrétariat d’Etat aux personnes âgées est une décision pleinement assumée par l’Elysée. C’est donc la ministre de la Santé et des Solidarités, Agnès Buzyn qui gèrera les questions du grand âge et du secteur médico-social.

Avantages ? Elle est ministre de plein exercice et son poids devrait être plus prépondérant lors des arbitrages interministériels que celui d’une simple secrétaire d’Etat. Elle aura aussi plus de facilités à entrecroiser « sanitaire » et « médico-social » et à traiter de manière transversale le parcours de soins de la personne âgée (médecine libérale, hôpital, urgences, Ehpad, HAD…).

L’inconvénient ? Elle ne sera forcément qu’une « ministre-des-personnes-âgées-à-temps-partiel ». Comment imaginer qu’il en soit autrement alors qu’elle est notamment chargée de la réforme des retraites, de la réforme du financement des hôpitaux, de la lutte contre le tabac ou de la réforme du RSI ? Comment penser qu’elle puisse consacrer beaucoup de temps aux professionnels du grand âge quand elle a, dans les prochains mois, à gérer les relations conventionnelles avec les médecins, à supprimer le numerus clausus, à monter un plan de développement des maisons de santé ou à réfléchir à la suite à donner à la généralisation du tiers payant ? Mais elle aura du mal aussi, disons-le, à traiter les questions de vieillissement de façon panoramique comme y invite la loi ASV (logement, urbanisme, mobilité, tourisme….).

Non seulement il n’y aura pas de secrétaire d’Etat dédié mais il faudra aussi compter avec des cabinets ministériels singulièrement réduits. Pas plus de 10 conseillers par cabinet : ce n’est plus une consigne ou un conseil mais une obligation puisqu’un décret est venu en mai dernier fixer cette règle désormais incontournable. Dans le précédent gouvernement, une dizaine de conseillers de cabinets (entre les cabinets Touraine et Boistard) était entièrement dédiée toute la journée à bosser sur le vieillissement. Dans l’actuel gouvernement, pour l’heure, on ne trouve aucun conseiller dédié à 100% au vieillissement. Ce qui aura une conséquence mécanique : la revalorisation du rôle des directeurs d’administration centrale.

Au fond, là encore, ce n’est pas si mal. Depuis quelques années étaient présents au sein des cabinets des conseillers techniques qui avaient souvent la double caractéristique de n’être ni politique, ni technique. Trop technos pour être de vrais politiques, ils étaient souvent trop légers pour être de vrais technos. Là au moins, entre la Ministre et les hauts fonctionnaires, on ne fera pas semblant de faire de la politique. D’abord parce que les directeurs d’administration sont de vrais politiques à l’instar d’un Jean-Philippe Vinquant, actuel directeur général de la Cohésion Sociale ou d’une Cécile Courrèges, toute nouvelle directrice générale de l’Organisation des Soins (DGOS), qui tous deux furent conseillers à Matignon. Et pendant ce temps-là, les anciens directeurs d’administration centrale du Ministère (Thomas Fatôme, Frank Von Lennep) sont partis comme… conseillers à Matignon. On est donc là entre gens raisonnables. Tous énarques. Tous passant depuis des années de l’administration aux cabinets avant de refaire le chemin inverse. Tous experts. Tous bons voire très bons connaisseurs de nos sujets. Une ambiance qui rend plus incompréhensible encore le « limogeage » de Geneviève Gueydan de la direction générale de la CNSA : elle avait pourtant côtoyé Emmanuel Macron à l’Elysée quand elle-même y officiait comme conseillère « action sociale ». Mais surtout, la CNSA semble frapper d’une malédiction : elle ne peut conserver un directeur général plus de 3 ans. Après Piveteau, Vachey, Allaire et Gueydan, la toute jeune institution devrait connaître fin juillet son 5ème directeur en 12 ans.

Tel est donc le contexte organisationnel et institutionnel de ce début de quinquennat. Mais tout ça pour quoi faire ? On l’a dit plus haut, l’absence de projet présidentiel précis dans le domaine qui nous occupe laisse place à deux voies : la continuité et l’imagination.

« Le changement, ce n’est pas maintenant » : tel pourrait être le slogan de la nouvelle majorité dans le domaine du grand âge. Et pour une raison simple : le vieillissement ayant été le champ de réformes d’ampleur lors du précédent quinquennat, l’actuel gouvernement aura probablement plus à cœur de mettre en application ces réformes plutôt que de remettre tout à plat.

Principale illustration : la réforme de la tarification des Ehpad. La FHF a beau demander un moratoire, le gouvernement n’a aucune intention de caler sur une réforme qui correspond parfaitement à ce que souhaitent depuis longtemps… les directions d’administration centrale. Soit plus de cohérence, de transparence et d’équité dans l’utilisation des deniers publics. La droite a pensé cette réforme au tournant des années 2010 ; la gauche l’a mise en œuvre depuis un an. Ce n’est pas un gouvernement « ni de gauche, ni de droite » qui va aujourd’hui la remettre en cause.

Idem pour la loi d’Adaptation de la Société au Vieillissement. Ici, pour le Gouvernement, la « feuille de route » est toute tracée, la loi ASV nécessitant maintenant d’être réellement appliquée dans tous ses aspects « y compris dans ses dimensions sociétales au-delà du champ médico-social » comme l’a précisé Agnès Buzyn au sortir du Conseil de la CNSA le 4 juillet dernier. Adaptation des logements, promotion des « Villes, amies des aînés », effectivité des nouveaux droits des aidants, mobilité, silver tourisme : les beaux sujets ne manquent pas.

Continuité enfin dans le domaine de la Silver Economie, sujet sur lequel le candidat Macron a mis l’accent durant sa campagne : assez logiquement lorsqu’on connaît son appétence pour les nouvelles technologies et leur capacité à générer de la croissance. Mais, pour avoir évoqué la Silver Economie lors des débats télévisés, Emmanuel Macron n’a pas l’ombre d’un commencement de programme élaboré sur ce sujet en dehors de continuer ce qui a été entrepris avant lui.

Mais dans sa feuille de route, Agnès Buzyn a aussi évoqué des sujets qui illustrent qu’elle assume sur de nombreux points une totale continuité : la priorité du maintien à domicile, le rôle de l’habitat « inclusif », la nécessité d’éviter les hospitalisations inutiles ou encore le besoin de développer l’HAD au sein des Ehpad.

Repenser les Ehpad

Au-delà de la « continuité », il y a donc place pour l’innovation afin que le syndrome de la page blanche se transforme en opportunité. Trois sujets à ce titre émergent.

Le rôle et la place des Ehpad. L’histoire des 20 dernières années fut celle de la construction et de la modernisation des « maisons de retraite » en France. Elles hébergeaient 450 000 personnes en 1996 ; elles en hébergent près de 600 000 aujourd’hui. Les résidents pouvaient y être valides ou semi-valides. Ils sont désormais quasi-exclusivement dépendants notamment sur le plan psychique.

Et si dès lors, on prenait deux secondes pour faire le point ? Comment ont évolué les Ehpad depuis 10 ans ? A quoi servent-ils ? Qui sont ses résidents et quels sont désormais leurs besoins et leurs envies ? Les Ehpad ne sont-ils devenus que le lieu de la prise en charge des tous derniers mois de vie d’une population très handicapée ? Ne sont-ils plus que l’ultime recours des familles qui ne peuvent plus assumer une formule de maintien à domicile ? En bref, pour les 20 prochaines années, l’Ehpad est-il un modèle à promouvoir, à contourner ou à dénoncer ?

L’interrogation est d’autant plus légitime que des intellectuels ont voulu secouer le cocotier le 25 mai dernier en signant une tribune dans Libération. Nous voulons « une vieillesse libre et assumée jusqu’au bout de la vie » écrivent-ils. Et ils ne sont pas n’importe qui : le sociologue Alain Touraine, l’ancien ministre Bernard Kouchner, la prix Nobel Françoise Barré-Sinoussi, l’écrivain Daniel Pennac ou encore le généticien Axel Kahn. Tous revendiquent le droit de pouvoir rester chez soi jusqu’à la mort. Autrement dit, le choix de ne pas finir ses jours en Ehpad !

Or, Agnès Buzyn a annoncé vouloir lancer « une étude prospective sur les besoins d’accueil à terme ». « Pour ne pas être pris au dépourvu »… a t-elle cru bon de préciser en laissant penser que le problème serait abordé sous son aspect quantitatif alors que c’est le modèle même qu’il convient de réinterroger.

Reste à charge : qui croit au miracle ?

Le « reste à charge en Ehpad » a également été mis en exergue par la Ministre. Pas sûr pour autant que le Premier Ministre prenne le risque de faire figurer cette question « casse-gueule » dans la feuille de route de sa Ministre de la Santé. Pourquoi en effet foncer tout droit vers les problèmes puisque le Gouvernement sait d’ores et déjà qu’il n’aura pas les 2 ou 3 milliards d’euros qui seraient nécessaires à une réforme d’ampleur ? Il est dès lors probable que la question du « reste à charge », repoussée à plus tard par le précédent gouvernement, soit également ignorée par l’actuel. Sauf qu’il serait bon de cesser de prétexter l’impossibilité d’un « grand soir » pour éviter les petits matins qui chantent… Faute de grives, il est possible de manger des merles. C’est pourquoi sans plus attendre une nouvelle loi, il serait peut-être temps de réformer en profondeur le système injuste et inefficace de l’aide sociale à l’hébergement. Après tout, l’un des inspirateurs d’Emmanuel Macron s’appelle Jean-Marc Borello, président du groupe SOS, grand thuriféraire du « surloyer solidaire ». Le Gouvernement serait bien inspiré de s’en inspirer.

“Lourdeurs administratives : si le macronisme est un pragmatisme, c’est le moment de le prouver.”

Enfin, le troisième défi pourrait consister, pour un gouvernement qui semble se vanter de n’être comme aucun de ses prédécesseurs, à s’affranchir des contraintes et des règles administratives habituelles. Si le « macronisme » est un pragmatisme, c’est le moment de le prouver…

En décloisonnant plus encore les enveloppes sanitaires et médico-sociales notamment au niveau d’une ARS, en finançant des projets globaux plutôt que des « places », en augmentant les ratios de personnel en Ehpad au nom d’une prise en charge de qualité et de la lutte contre le burn-out des agents, en permettant, au-delà des tabous faussement idéologiques, aux groupes privés d’Ehpad d’investir dans le champ du handicap, en admettant que les médecins coordonnateurs puissent prescrire, en donnant plus d’autonomie et de liberté aux établissements publics en matière de déshabilitations partielles à l’aide sociale, seul moyen pour eux de se moderniser, en permettant aux Ehpad de déployer leurs personnels dans des activités d’aide à domicile pour que l’Ehpad devienne enfin cette plate-forme dont on parle sans pouvoir la réaliser, en revoyant enfin les règles relatives aux résidences services seniors pour leur appliquer des normes d’urbanisme compatibles avec leurs spécificités… Bref, les idées ne manquent pas pour faire bouger les lignes et secouer le cocotier du conservatisme.

Entre l’application volontariste et déterminée de la loi ASV et la capacité à s’interroger sur de nouveaux sujets, le tout dans un contexte de profond renouvellement du personnel politique, ce quinquennat peut se révéler fort utile. Comme terriblement frustrant. À ce stade, on a envie, optimiste, de parier sur sa réussite.


Retour aux actualités