Le comité de pilotage national sur l’allocation des ressources des SAAD : décryptage
Laurence Lavy, cheffe du bureau prévention de la perte d’autonomie et parcours de vie des personnes âgées à la DGCS, avait évoqué lors de nos assises nationales de l’aide à domicile de septembre dernier, un groupe de travail, piloté par la DGCS et la CNSA, sur le financement des SAAD. Tandis que Stéphane Corbin, directeur de la compensation de la perte d’autonomie à la CNSA, nous explique dans cette newsletter les tenants et les aboutissants de ce comité de pilotage national de l’aide à domicile et de ses travaux sur l’allocation des ressources des SAAD, les principales fédérations professionnelles du domicile, qui en sont membres, nous font part de leurs réactions. Et il s’avère que si beaucoup de questions, souvent pertinentes, sont soulevées, d’autres manquent à la discussion et surtout, les premières propositions ne font pas à proprement parler consensus. Tour d’horizon des points clés et des points de tension.
Entretien avec Stéphane Corbin, directeur de la compensation de la perte d’autonomie à la CNSA
La CNSA est avec la DGCS le co-pilote du groupe de travail sur le financement des SAAD. Stéphane Corbin, directeur de la compensation de la perte d’autonomie, a accepté de nous éclairer sur l’organisation de ce groupe, ses attendus, ses premiers résultats et ses perspectives.
C’est un comité de pilotage sur « l’allocation des ressources des SAAD ». Il s’inscrit dans la continuité de celui sur la refondation de l’aide à domicile, actif depuis plusieurs années et qui a notamment servi d’instance de consultation dans le cadre de l’élaboration de la loi ASV.
Le comité est copiloté par la DGCS et la CNSA. Il réunit la CNAV, des représentants de conseils départementaux à travers l’ADF et l’ensemble des fédérations professionnelles et des acteurs de l’aide à domicile. Il procède également par consultations, ce qui nous a permis d’échanger avec les associations représentant les personnes âgées ainsi que le Conseil national consultatif des personnes handicapées.
Le travail se déroule en deux phases. Une première a été consacrée à l’état des lieux et à l’identification de pistes de solutions. Elle s’est conclue par une réunion de restitution le 29 janvier dernier. Pour l’occasion, le comité a été ouvert à un plus grand nombre de conseils départementaux, étant donné l’importance de leur place dans cette discussion. La seconde phase débute maintenant et se poursuivra jusqu’au mois de juin. Elle a pour objet d’étudier la faisabilité juridique et financière des évolutions proposées.
Nous avons organisé 4 groupes de travail. Le premier a porté sur l’accès et la mise en œuvre des prestations. Il a permis de s’entendre sur des notions clés telles que les différents types de services et de prestations d’aide et d’accompagnement des personnes âgées et handicapées. Le second s’est concentré sur le pilotage et la régulation territoriale de l’offre des SAAD en lien avec les départements. Nous y avons reprécisé l’importance de développer les schémas départementaux, d’améliorer la connaissance de l’offre et des besoins, ainsi que les relations entre les départements et les SAAD. Le troisième thème abordé est celui de la contractualisation, autour du CPOM. L’outil fait consensus parmi les acteurs, mais certains aspects nécessitent d’être précisés : son modèle d’élaboration, les modalités de négociation entre départements et SAAD, qui gagneraient à être moins descendantes, l’équité de son accès à tous les SAAD autorisés quel que soit leur statut.
Enfin, le quatrième groupe de travail a porté sur l’allocation des ressources, le cœur du sujet. Nous avons abouti à la définition d’un schéma cible de financement des SAAD qui répond à un double objectif : d’une part mieux solvabiliser la demande, notamment en maitrisant le reste à charge, d’autre part mieux financer l’offre, avec une meilleure reconnaissance du coût du service. Le modèle consiste à définir un tarif départemental APA et PCH, avec éventuellement un encadrement national de ce tarif, mais cela n’a pas été tranché à ce stade.
Tout d’abord, il faut améliorer la lisibilité sur les tarifs pour le grand public et pour cela, rendre effective l’obligation pour les services et les conseils départementaux de transmettre leurs tarifs à la CNSA, comme ils le font pour les EHPAD et les résidences autonomie. C’est une obligation de la loi ASV, elle devrait être remplie avec, à terme, l’affichage de l’offre puis des prix sur le portail Pour les personnes âgées. Une meilleure connaissance des tarifs départementaux permettrait justement de définir les tarifs correspondant à des prestations socles, à distinguer des prestations ou coûts complémentaires qui, eux, bénéficieraient de financements spécifiques. Ces prestations ou coûts complémentaires porteraient par exemple sur l’accessibilité du service, en horaires décalés, le week-end, dans des zones à faible densité de population, ou sur les spécificités du public en fonction de son degré d’isolement, de fragilité sociale, de problématiques psychiques, etc.
La maîtrise des restes à charge pour les publics bénéficiaires de l’APA et de la PCH est également un sujet prioritaire. Il faut, pour y parvenir, faire évoluer le modèle de tarification en ayant à l’esprit l’ensemble des modes de solvabilisation actuels : les financements nationaux, ceux des conseils départementaux, le crédit d’impôt, les financements complémentaires de la CNSA, type fond d’appui ou de restructuration, ainsi que ceux de sa section IV dédiée à la professionnalisation et à la modernisation du secteur et qui représentent environ 80 millions d’euros annuels.
Sur les modalités, le débat reste ouvert à ce stade entre tarification horaire et dotation globale. Cette dernière permet d’offrir plus de possibilités pour des financements complémentaires. Enfin, nous pourrions imaginer que les SAAD aient un rôle plus important en matière de prévention
Nous devons préciser le contenu du modèle, évaluer la faisabilité juridique et financière. Nous y travaillerons avec les fédérations professionnelles, qui ont d’ailleurs déjà apporté des contributions écrites. Nous continuerons d’échanger avec les administrations : DGCCRF, DGE, DREES, DGEFP en particulier, car nous tenons, à traiter le sujet de façon globale, en intégrant en particulier les questions liées aux ressources humaines : la valorisation des professionnels, de la qualité des interventions, accompagner le recrutement. Les prochains résultats sont attendus pour mai-juin.
Un schéma cible de financement
Pour sortir de la dualité statutaire « autorisé-tarifé » versus « réputé autorisé-non tarifié » hérité de la loi ASV, le comité de pilotage s’est efforcé de définir un schéma cible de financement des SAAD (voir ci-après) vers lequel il faudrait tendre et qui permettrait de combiner de façon cohérente différents financements. En résumé, le conseil départemental verserait une allocation APA ou PCH à l’usager, qui paierait ensuite le prix facturé par le SAAD, avec un reste à charge limité. En complément, et en contrepartie de la signature d’un CPOM avec le conseil départemental (CD), seraient versés aux SAAD : des financements spécifiques sur la base de « critères objectifs et transparents », comme la maitrise des restes à charge et l’accessibilité du service, ainsi que des financements de missions complémentaires liées à l’accompagnement des personnes (comme la prévention). De quoi satisfaire tout le monde ? Pas tout à fait.
Julien Jourdan, directeur général de la Fedesap
La Fedesap a exprimé des inquiétudes dans un communiqué : « si le schéma peut être séduisant sous certains aspects, il rend tous les SAAD fortement dépendants de la volonté du Conseil départemental ». Autres critiques formulées par cette même fédération, qui milite pour un tarif socle national APA et PCH et un financement de la demande et non de l’offre, « dans un tel système, il n’y a pas d’équité de traitement des bénéficiaires selon le département où ils habitent et selon qu’ils aient recours à un SAAD ayant signé un CPOM ou non, de surcroît on ne voit pas où est la liberté tarifaire dans ce schéma, ça ressemble au schéma actuel dans la liberté tarifaire » expliquent Julien Jourdan, directeur général, et Régis Granet, directeur juridique et qualité chez Fedesap. Une liberté tarifaire que défend aussi le Synerpa « il faut davantage d’autonomie de gestion des SAAD, de liberté de fixation des prix en sortant de la tarification administrée » explique Florence Arnaiz-Maumé, sa déléguée générale, même si le Synerpa est moins sévère sur le groupe de travail, évoquant même, à propos de l’équité de traitement des SAAD, des « pistes de travail avancées par la DGCS et la CNSA qui paraissent aller dans le bon sens ». Pour la FESP et son directeur général, Olivier Peraldi, « le point de blocage principal reste celui de tarifs trop bas au regard des exigences de qualité attendues ». Ils plaident donc, comme la Fedesap, pour la « mise en place d’un tarif unique socle, de référence minimale pour la détermination, du tarif adopté par le conseil départemental ».
Guillaume Quercy, président de l’UNA
Mais au fond, la critique principale et fondamentale tient à l’absence de perspective de financement supplémentaire du secteur. Adessadomicile, qui n’approuve pas le schéma cible, exprime surtout par la voix de son directeur général adjoint, Didier Duplan, un désaccord de fond « plutôt que de débattre sur le fond des différentes propositions afin d’arriver à une consolidation, nous avons l’impression d’être face à un « non-événement », qui préfigure l’abandon des fondements de la loi 2002-2 sans se préoccuper réellement, ni des conditions opposables tant pour les financeurs que pour les services, ni du problème fondamental du reste à charge des personnes et de leur reste à vivre ». Même tonalité du côté de l’UNA. Guillaume Quercy, son président, dénonce « l’insuffisance criante des financements alloués à l’accompagnement à domicile » ajoutant que « pour faire face aux enjeux d’avenir pour la prévention ou le virage ambulatoire, pour tenir compte des évolutions démographiques et créer des emplois non délocalisables, il est nécessaire d’injecter au moins 1,7 milliards d’euros dans le financement des services d’aide et d’accompagnements à domicile ». Montant qui recoupe d’autres estimations, dans la fourchette basse, mais qui n’est pas du tout à l’ordre du jour du groupe de travail.
CPOM et différents types de prestations : l’heure de la clarification ?
Thierry d’Aboville, secrétaire général de l’UNADMR
Et c’est au fond la même critique qui est adressée au déploiement progressif des CPOM dans le domicile : d’être trop peu souvent accompagné de moyens, mais aussi de ne pas toujours être fidèle à l’esprit et à la lettre de ce que doit être un CPOM. Ainsi Thierry d’Aboville, secrétaire général, et Maud Collomb, directrice adjointe, de l’UNADMR expliquent être favorables au CPOM « si l’ensemble des principes est respecté et notamment la logique pluriannuelle, des objectifs réalistes, concertés avec le service, comparés aux autres services du département et bien sûr de mettre les moyens associés ». Un avis globalement favorable au CPOM et des réserves aussi côté Synerpa pour qui « la contractualisation ne doit pas conduire à favoriser tel ou tel SAAD au détriment des autres » ni « alourdir la charge de travail des services ». Même type d’inquiétude à la Fedesap qui demande aussi que « le CPOM soit ouvert à tous » et qui craint que les CPOM soient détournés de leur objet pour devenir une forme de « fond de restructuration permanent sous l’égide des CD ». Mais c’est aussi la perspective de la généralisation du CPOM qui inquiète car, selon l’UNA, elle « revient à les rendre obligatoires, ce qui dans les faits, peut les vider de leur sens », en faire des « arrêtés de tarification unilatéraux déguisés ». C’est dans un même état d’esprit qu’Adessadomicile demande un « contrôle plus strict de la CNSA, en particulier pour les CPOM imposés sans dialogue constructif et qui s’appuient financièrement […] sur le fonds d’appui ».
Notons tout de même que dans le schéma cible, le CPOM ne vient contractualiser que sur les financements spécifiques et complémentaires, ce qui demandera de les distinguer plus nettement des financements courant APA et PCH versés directement à l’usager. Pour cela, le comité de pilotage est en train d’opérer une distinction entre prestations socles (ou prestations directes), prestations complémentaires et prestations spécifiques. En clair, les prestations socles correspondent aux exigences du cahier des charges et portent sur l’aide à la personne, les prestations spécifiques sont plus techniques ou correspondent à un besoin particulier (aspirations endo-trachéales, garde de nuit, soutien aux aidants, préparation à l’accueil de jour) et enfin les prestations complémentaires tiennent à des actions type prévention de la perte d’autonomie ou veille sur le cadre de vie et l’environnement de la personne définie en lien avec le schéma gérontologique et le projet de service de chaque SAAD.
Didier Duplan, directeur général adjoint d’Adessadomicile
Une typologie qui fait globalement consensus, avec quelques demandes de précision tout de même. La FESP souhaite « une plus grande transparence de ce qui est attendu par les conseils départementaux en termes de qualité », « préalable à la réflexion de fond sur l’articulation entre des prestations sociales et d’éventuelles prestations complémentaires ». « L’accompagnement complémentaire doit être financé par les allocations nationales existantes, dont le niveau financier doit être revu » affirme Didier Duplan, insistant sur le besoin de financement supplémentaire afin de faire diminuer les restes à charges. Fedesap demande de son côté que « les prestations complémentaires viennent bien en plus du contenu du cahier des charges » et l’ADMR, ajoute que « ceci doit être défini et encadré au niveau national ». Une telle évolution appellera en effet une évolution du cadre règlementaire, probablement du cahier des charges des SAAD, afin que soit précisé juridiquement quelle prestation relève de quel type.
La prévention : une prestation socle ou complémentaire ?
Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa
Le statut de la prévention, par exemple, mérite discussion. Pour Florence Arnaiz-Maumé « si l’on part du postulat que tous les SAAD doivent assurer des actions de prévention, comme celle de la perte d’autonomie par exemple, il faut leur en donner les moyens et ce de manière pérenne. Mais dans ce cas, la prévention devient une prestation incluse dans le socle de prestations et est de fait intégrée au tarif servant à rémunérer ce socle de prestations ». Une position proche de celle de l’UNA pour qui « il ne s’agit pas de traiter ces missions comme des sujets annexes mais bien comme un élément à part entière du parcours de vie des personnes accompagnées ». En revanche, quand il s’agit d’évoquer la conférence des financeurs, qui dans les faits, a surtout bénéficié au secteur associatif, on perçoit bien quelques nuances. Si l’UNA parle d’«avancées incontestables» à propos de la conférence des financeurs et demande, comme l’ensemble des fédérations associatives, la pérennisation des démarches de prévention sur des bases pluriannuelles, le Synerpa demande d’abord à ce que les « missions premières des SAAD soient déjà correctement financées » et la Fedesap pointe le risque de « survaloriser les prestations complémentaires comme la prévention pour trouver un équilibre global du SAAD pour compenser le déficit de la prestation sociale ».
Financement et gouvernance : les deux problèmes majeurs toujours sans solution
On en revient donc au fond, quelle que soit l’entrée dans le sujet, au nerf de la guerre : le financement du secteur au-delà des modalités de financement. Ces dernières ont certes un grand besoin de toilettage et de recadrage, d’où l’intérêt des travaux du groupe. Mais au-delà de refaire les tuyaux, continue évidemment de se poser la question de ce que l’on met dans les tuyaux. Or de ce point de vue, il n’est pas sûr qu’il y ait grand-chose à attendre de ce comité de pilotage qui considère de façon exogène cette question hautement politique, renvoyée donc aux décisions des exécutifs politiques nationaux et départementaux, dont nul ne perçoit aujourd’hui des signaux positifs en matière de financement de l’aide à domicile malgré les appels à « la volonté politique pour un financement pérenne » comme le formulent les dirigeants de l’ADMR. Raison de plus pour être prudent sur la maitrise des restes à charge, c’est-à-dire la part du service payée par les particuliers, car l’objectif de les diminuer en faisant jouer la solidarité nationale ou départementale est évidemment louable… à condition que les financeurs publics suivent. Sinon, il vaut mieux permettre aux personnes de payer une partie du service plutôt que de fragiliser les services jusqu’à les faire disparaître.
Olivier Peraldi, directeur général de la FESP
Enfin, la question de la gouvernance sectorielle est toujours en suspens. Même avec un schéma cible, l’autonomie et donc l’hétérogénéité départementale, en particulier dans la gestion des autorisations et des signatures de CPOM, continuerait de créer des disparités territoriales problématiques. « De trop nombreux conseils départementaux ont mis en œuvre la loi par une simple immobilisation de l’existant » dénonce la FESP en réclamant, comme le Synerpa et la Fedesap, une réouverture des autorisations. Et pour sortir du monopole régulatoire des conseils départementaux, sont sur la table les propositions de l’UNA de confier aux ARS « la gestion d’un financement pérenne » ou d’Adessadomicile de demander « un contrôle plus strict des allocations dédiés » et « un pilotage national par la CNSA de l’application de la loi ASV ». Des propositions qui ont le mérite de mettre les pieds dans le plat, mais dont il est peu probable qu’elles soient tranchées dans ce comité de pilotage.
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